Informace k porodním plánům
Porodní přání (plány)
Přibývá těhotných, které si přejí mít porod podle svých představ a na jejich základě vytváří porodní přání (či plány). Jejich obsahem jsou přání ohledně vedení porodu a péče o novorozence. Tato přání se snažíme respektovat, pokud tím není ohroženo zdraví maminky nebo plodu (novorozence). Fyziologický porod může probíhat u každé maminky jinak. Co je u jedné vhodné, to pro další vhodné být nemusí. Co u jedné běží naprosto bez problémů, to u jiné prostě nejde. Některé požadavky v porodních plánech představují i poměrně diskutabilní témata. U některých požadavků neexistují důkazy o jejich přínosu, některé požadavky jsou až rizikové a někdy se jedná o požadavky a přání jež jsou za normálních okolností (fyziologický průběh porodu) splnitelná, ale aktuální stav dané matky nebo novorozence neumožňuje jejich dodržení.
V dalším textu vysvětlujeme naše stanovisko k nejčastějším bodům porodních přání. Součástí naší péče je komunikace s rodičkou. Vše vysvětlujeme dopředu a v lecčem je možná domluva. Nicméně je ale potřeba, aby si maminky (i jejich doprovod) uvědomovaly, že zdravotnický personál má zodpovědnost za poskytovanou péči a že je povinen pečovat o těhotné, rodičky a novorozence podle ověřených doporučených postupů a také podle svého nejlepšího vědomí a svědomí. Vycházíme i ze svých pracovních a osobních zkušeností a naším cílem je zdravá a spokojená maminka a zdravý novorozenec, ale také nekomplikovaný porod bez strachu z toho, že neuváženým respektováním nevhodného přání rodičky ublížíme matce nebo dítěti. Doufáme, že následující text přispěje k ještě lepší komunikaci mezi maminkami a personálem a také ke spokojenosti rodiček na našem oddělení.
Pokud budete mít porodní přání sepsané již před sepsáním porodopisu, můžete ho přinést s sebou a porodní asistentka ho s Vámi krátce zkonzultuje, případně doporučí další konzultaci. Pokud ho budete sepisovat později, pak ho ke konzultaci můžete zaslat na mail porodni.plan@nemjbc.cz Pokud bude třeba další konzultace, ozveme se. Součástí by měl být i telefonní případně mailový kontakt na Vás.
Doprovod k porodu
Doprovod je u nás samozřejmý. Pokud to situace dovolí, může se jednat i o 2 osoby. Poplatek nevybíráme. Ale máme stanovena pravidla – doprovod používá námi přidělený oděv a respektuje vnitřní řád oddělení. Více v dokumentu: Doprovod k porodu (přečíst zde), tiskopis obdržíte při sepsání porodopisu.
Příjem k porodu
Těhotná se předem dostaví k sepsání porodopisu a tím minimalizujeme administrativu při příjmu.
Holení a klyzma
Oholení hráze před porodem je vhodné. Jedná se o oblast, kde může při porodu dojít k poranění a neoholená tkáň se hůře ošetřuje a může se také komplikovaně hojit. Rodička se může oholit ještě doma. Pokud si oholení nepřeje, respektujeme to.
Klyzma (klystýr) má několik pozitivních účinků. Podpoří průběh porodu, vyprázdněný konečník netvoří porodní překážku a v závěrečné fázi nedochází ke kontaktu dítěte se stolicí matky. Takže ho doporučujeme, ale respektujeme odmítnutí rodičkou.
Kontrola fyziologických funkcí během porodu
Jedná se o kontrolu tlaku, pulsu a teploty. Měříme při příjmu a dále v daných intervalech a dle stavu rodičky. Výsledky nás informují o stavu rodičky a včas upozorňují na rozvoj závažných komplikací.
Kardiotokografické monitorování plodu během porodu – CTG
CTG provádíme při příjmu (tzv. vstupní monitor) a pak dle aktuální situace. Doporučený interval je po 2 až 3 hodinách. Máme tzv. telemetrii – tj. bezdrátové snímání plodu, takže Vás tento výkon nijak neomezuje ani v pohybu ani v poloze. Záznam nám dává informace o stavu plodu v děloze. Mezi záznamy kontrolujeme ozvy plodu; tento postup ale není adekvátní náhradou za souvislý výše zmíněný monitoring. Není ani jeho alternativou.
Jídlo a pití během porodu
Ženy se při kontrakcích často necítí dobře a pokud hodně jí, tak pak často zvrací. Pokud už mají potřebu jídla, pak jsou vhodné malé dávky stravy bohaté na rychlé cukry. Omezení příjmu potravy je vhodné i z toho důvodu, že může dojít ke komplikacím, které si vyžádají výkon spojený s celkovou anestesií, která je při lačném žaludku méně riziková. Pití v průběhu porodu doporučujeme – ideální je vypít cca 1 sklenku vody (čaje studeného či teplého, nesycené minerálky) během hodiny. Nevhodné jsou džusy a sycené nápoje.
Předčasný odtok plodové vody
Při odtoku plodové vody se řídíme doporučenými postupy pro porodnictví. Po 18 hodinách od odtoku plodové vody zahajujeme (pokud se nic neděje) preventivní podání antibiotik dle doporučeného schématu. Pokud k porodu nedojde do 24 hodin od odtoku plodové vody, zahajujeme vyvolávání porodu.
Dirrupce vaku blan
Dirrupci – protržení vaku blan, po němž následuje odtok přední plodové vody, neprovádíme rutinně. V mnoha situacích nastávajících v průběhu porodu s ním však máme dobré zkušenosti. Správně načasovaná dirrupce napomůže správnému průběhu porodu. Dlouhé vyčkávání na spontánní odtok vody plodové může vést ke zpomalení porodu, předčasnému odloučení placenty, vyčerpání dělohy, komplikacím ve II. době porodní a krvácení ve III.době porodní.
Přenášení – prošlý termín porodu
Doporučeným postupem je těhotnou, která je po termínu porodu, častěji sledovat – obden CTG a event ultrazvukové vyšetření. Deset dnů po termínu porodu (týden 41+3) zvažujeme kroky k vyvolání porodu. Nejčastěji metodou je podání prostaglandinových tablet do pochvy. Vyvolávání porodu probíhá vždy za hospitalizace.
GBS pozitivita
Pokud je kultivačním vyšetřením u ženy prokázán Streptokok skupiny B, podáváme při nástupu porodní činnosti nebo odtoku plodové vody preventivně antibiotika. Novorozenecké infekce způsobené tímto mikroorganismem jsou sice vzácné, ale mohou být velmi závažné. Jejich vzniku lze předcházet preventivním podáním antibiotik.
Vaginální vyšetření
Vaginální vyšetření provádíme při příjmu na porodní sál a dále dle aktuální situace. Bez vaginálního vyšetření nelze posoudit průběh porodu. V případě nekomplikovaného průběhu porodu je počet vaginálních vyšetření omezen na nezbytné minimum.
Poloha ženy během porodu
V průběhu I. doby porodní se může rodička volně pohybovat a polohy různě střídat. Navíc má k dispozici koupelnu se sprchu a WC a na jednom pokoji je k dispozici i vana. Pokud porod probíhá bez komplikací i ve druhé době, je možné si polohu při porodu zvolit. Porodní lůžko lze upravit dle přání rodičky. Nejčastější je poloha v polosedě, ale lůžko lze upravit i pro polohu vsedě, v kleče nebo na boku. Máme k dispozici i porodní stoličky. V jiných polohách, než je poloha v polosedě, je chránění hráze během prořezávání hlavičky obtížnější a proto bývají tyto polohy jsou spojené s větším rizikem porodního poranění. Navíc jiné polohy jsou vhodnější spíše pro vícerodičky. Porod do vody není v naší porodnici možný.
Analgezie (tlumení bolesti) v průběhu porodu
Bolest při porodu je fyziologická – upozorňuje na výjimečnou situaci a nutí mobilizovat všechny psychické a fyzické síly (dalo by se říct, že soustředí ženu na probíhající porodní děj). Během porodu jsou současně v mozku tvořeny endorfiny, které tlumí bolest a pomáhají ji činit snesitelnou. Také umožňují mamince si mezi stahy odpočinout. Endorfiny také umožňují, aby maminka brzy po porodu na bolest zapomněla. Bohužel ne vždy vše funguje ideálně. U některých maminek se přidá i strach (z bolesti, z porodu, …), který intenzitu bolesti umocní do té míry, že ani vysoká hladina endorfinů ji nepřekoná. Taková rodička, místo, aby s porodem „spolupracovala“, tak se mu brání, vzpírá a panikaří. Tím se vzbudí síly, které působí obráceně a ruší „otevírání“ dělohy. Výsledkem je, že bolesti se zintenzivňují a porod se protahuje. Tento „začarovaný“ kruh má za následek vyčerpávání matky i plodu. Z tohoto důvodu neodmítejte dopředu léky při porodu, ale také je nevyžadujte. Počkejte, jak se situace vyvine.
K tlumení bolesti lze využít vhodnou polohu, pomůcky (viz výše), teplou vodu. Rodička má k dispozici rádio s přehrávačem na CD, USB, televizi (může si přinést nosič s hudbou či zvuky, které má ráda). Může využít aromaterapii. Porodní asistentka vám může doporučit vhodné metody pro každou fázi porodu, včetně podání léků, inhalační analgezie a epidurální analgezie. Žádná metoda není zpoplatněna.
Oxytocin
Oxytocin je přirozený hormon, který vyvolává kontrakce a tím i porod. Podání „umělého“ oxytocinu má svá přísná indikační kritéria, kterými se řídíme. V první době porodní je indikován např. při slabých kontrakcích, při protrahovaném porodu, při vyvolávaném porodu. Ve druhé době porodní se podává opět v situaci, kdy jsou kontrakce slabé a jednorázově se pak podává jako prevence silného krvácení po porodu plodu.
Episiotomie
Ve chvíli, kdy se hlavička začíná objevovat v poševním vchodu se začíná napínat hráz - místo mezi rodidly a konečníkem. Napínající se hráz porodník či porodí asistentka chrání a sleduje. Pokud je hráz příliš vysoká a pevná, tak se jednak prodlužuje druhá doba porodní a jednak se více tlakem hlavičky traumatizuje jak tkáň pochvy, tak svalstvo pánevního dna a nakonec i tkáň hráze, čímž stoupá riziko poranění nejen hráze, ale i konečníku nebo dokonce střeva. Při „prořezávání hlavičky“ (hlavička „vylézá“ z poševního vchodu) se napíná i oblast stydkých pysků a ústí močové trubice. Při dlouhém vyčkávání může vzniknout poranění i v této oblasti. Narušení závěsného aparátu močového systému může vést za pár let u ženy k urologickým potížím. Nástřih hráze - tzv. epiziotomie, se provádí když je potřeba, v případě hrozících výše uvedených komplikací. Neprovádí se rutině. Dělá se ve chvíli, kdy rodička tlačí a hlavička intenzivně napíná hráz, takže rodička nástřih nevnímá. Po porodu hlavičky následuje porod ramének (u větších porodu je pro raménka také potřebný větší prostor) a tělíčka.
Bonding
Bonding - položení nahého dítěte na tělo matky „skin to skin“ (kůže na kůži). Během tohoto období většinou proběhne první přisátí dítěte. Plný bonding je možný v případě narození donošeného miminka s dobrou poporodní adaptací. V případě jakýchkoliv odchylek (nedonošenost, ztížená poporodní adaptace, komplikace u rodičky apod.) je zapotřebí kontakt novorozence s matkou přizpůsobit aktuální situaci a zdravotnímu stavu miminka i rodičky.
Pokud o bonding matka stojí a pokud je vše v pořádku, tak přímý kontakt matky a novorozence je možný. Pokud je dítě i matka v pořádku, je dítě hned po porodu položeno na hruď matky a přikryto zahřátou plenou (a případně dekou, kterou si matka přinesla). Pokud je vše v pořádku a matka si přeje, může být dítě u ní celé 2 hodiny, kdy je matka ještě na porodním sále. Při provádění bondingu je nutné, aby na porodním sále byla s maminkou další plnoletá osoba (doprovod), která bude poučena o sledování novorozence. V případě, že doprovod maminka nemá, tak bonding se provádí pouze za přítomnosti personálu. Pokud je maminka sama, tak miminko je v postýlce na monitoru dechu.
Ošetření novorozence (buď před uplynutím dvou hodin nebo po jejich uplynutí) se provádí na novorozeneckém boxe na vyhřívaném lůžku, za účasti tatínka (doprovodu). Miminko se osuší, zváží (případně změří, pokud maminka souhlasí), zkontroluje se podvázání pupečníku, změří se teplota, vykapou se mu oči (prevence závažného zánětu spojivek a rohovky, který může být vyvolán nahromaděním zbytků poševního sekretu v kožních záhybech víček po průchodu porodními cestami) a dostane vitamin K ( prevence závažného vnitřního krvácení u novorozence v rámci novorozeneckého krvácivého stavu). Podává se buď ve formě injekce ( novorozenec dostane jednorázově přesnou dávku) nebo v kapkách ( síla dávky je nejistá (dítě plive, může ublinknout, brání se (velmi hořká chuť) a dávku je nutno opakovat po dobu až 12 týdnů). Miminko je označeno, zabalí se a tatínek ho odnese k mamince.
Pupečník
Na přání matky (a pokud je vše v pořádku) necháváme dotepat (cca 2-3 min.) a poté si jej může přestřihnout otec dítěte. Z přestřiženého pupečníku se odebírá krev, která se odesílá na vyšetření. Výsledek nám jednak sdělí, jak miminko zvládalo porod a také jaký má Rh faktor v případě, že matka má Rh faktor negativní. Další je vyšetření na syfilis u plodu. Pokud se nepodaří odebrat krev z pupečníku, je nutné odebrat krev dítěti.
Císařský řez
Pokud je nutné, aby porod proběhl císařským řezem, umožňujeme maminkám, aby je i v tomto případě doprovázel partner nebo osoba, kterou si určí. Doprovod může být přímo na operačním sále, po vybavení miminka je přítomen jeho ošetření a se zabaleným miminkem si pak může doprovod sednout k hlavě maminky a být tam až do skončení operace. Bonding – položení nahého dítěte na kůži matky není technicky u císařského řezu možný – teplota na operačním sále je pro dítě nízká a průběh operace neumožňuje bezpečné položení dítěte na břicho matky. Bonding však umožňujeme otci, pokud si to přeje a pokud to stav miminka a situace na oddělení dovolí. Maminka je po operaci uložena na pooperační pokoj, kde je asi 24 hodin. Ve chvíli, kdy je schopna se postarat sama o sebe, je přeložena na pokoj, kde bude mít miminko u sebe. Do té doby je miminko u dětských sestřiček, které se o něj starají. Miminko se mamince často nosí a přikládá, aby se nastartovala laktace.
Další informace můžete získat na informativní schůzce pro nastávající rodiče nebo přípravě k porodu.
Stanovisko Nemocnice Jablonec nad Nisou, příspěvkové organizace
- ·některým aspektům poskytování zdravotní péče v průběhu porodu,
- · předkládání písemného porodního přání,
- ·pravidlům přítomnosti doprovodu rodičky na porodním sále,
- ·
přítomnosti dul a lektorek při porodu.
Vážené klientky,
s ohledem na přání rodiček, odůvodňované tvrzením, že chtějí v porodnici rodit přirozeně a v souladu s medicínou založenou na důkazech (a bez zbytečných, nadužívaných a škodlivých zásahů), a které po porodu chtějí nepřerušovaný kontakt s novorozencem, to vše spojené s předkládáním písemného porodního přání, pokládá nemocnice za vhodné sdělit níže uvedené stanovisko k této problematice.
Nemocnice ubezpečuje rodičky, že zdravotnický personál přistupuje k poskytování zdravotní péče s vědomím, že mateřství je nejvyšší dar a porod je jeden z nejsilnějších prožitků ženy.
Naplněním proklamovaného přístupu je vždy stát při ženě v tomto okamžiku a postarat se o to, aby zůstala zdravá ona i její miminko, pokud to je v silách personálu. Nejvyšším imperativem je, aby žena odcházela z porodnice zdravá, s krásným prožitkem a třeba s rozhodnutím přivést na svět i další dítě. Zdravotnický personál se stále v dobrém slova smyslu učí a snaží se tuto ideu naplňovat a zdokonalovat spolupráci s maminkami, které jako svéprávné bytosti přicházejí na porodní sál. Pracoviště se neuzavírá před poznatky a pokroky, které provázely a provází vývoj porodnictví a výrazně ovlivňují ukazatele kvality zdravotní péče.
Nemocnice velmi ráda přivítá každou maminku, která bude chtít konzultovat své vlastní představy o porodu tak, aby byla nalezena společná cesta k naplnění její představy za současného zachování co největší bezpečností. Rutinně se zde neprovádí žádný z úkonů, který porod doprovází, a to se týká i např. holení klystýru nebo nástřihu porodních cest.
Veškerá spolupráce musí ale být založena na důvěře obou stran. V případě, že těhotná žena přichází do porodnice s materiály, na kterých jsou „razítka právních kanceláří“, tak již dává zdravotníkům zřetelně najevo, že jim nedůvěřuje a prioritně je pokládá za nepřítele, který arogantně prosazuje své zájmy a stanoviska bez ohledu na jakákoliv přání či potřeby rodičky. V nedůvěře se dobrá vlna souznění buduje velmi obtížně.
Proklamované „dříve vyslovené přání“ nemá v zásadě uplatnění u rodiček. Tento institut zaveden do zákona o zdravotních službách z jiného důvodu a upravuje zcela jiné situace, tj. pro případy odhadu či obav pacienta, že již nebude schopen svobodně a vážně rozhodovat o svém zdravotním stavu, o úkonech, které by bylo třeba provést nebo neprovést. V 99% rodička v takové situaci není, výjimkou může být krátkodobé bezvědomí. Nelze také akceptovat autoritativní pokyny a jednání doprovodu rodičky o kterých není jisté, že by jej rodička, kdyby byla ve stavu vylučujícím vážné a svobodné rozhodování, takto zmocnila.
Zdravotnický personál se snaží, aby se žena na základě všech informací, které je jí schopen podat, mohla sama rozhodnout dle aktuálního vývoje porodu. Porod je nutno sledovat, aby se stav rodičky i plodu správně vyhodnocoval. Pokud rodička „zakáže“ personálu jakoukoli péči a sledování (nepřeje si monitorování plodu, sledování tlaku, teploty, vaginální vyšetření apod.), nelze včas detekovat známky vznikající patologie, čímž může dojít k rozvoji komplikací, které ženu i dítě mohou ohrozit na zdraví i životě.
Nelze se postarat o ty maminky, které komunikaci prioritně odmítají. Pokud žena cítí v tomto smyslu nedůvěru a nemá víru v to, že jejímu přání a potřebám bude vyhověno, je třeba zvážit porod v jiném zařízení, kde budou schopni tyto představy zcela naplnit. K tomu lze dodat, že nemocnice neprovádí z hygienicko - epidemiologických důvodů tzv. „lotosový porod“ a ani nerodíme miminko ve vaku blan.
Vítáme i doprovod rodičky. Význam doprovodu na průběh porodu je většinou velice pozitivní. Jistě i posílí přirozené vztahy a ve většině případů přispěje i k lepší komunikaci. Přítomnost doprovodu má svá pravidla, která ctí zásady přiměřené komunikace v souladu s podmínkami, nastavenými v písemném dokumentu pro „doprovod na porodním sále“. Nelze akceptovat zasahování doprovodu rodičky do činností, které náleží pouze vyškolenému personálu a který je koná dle doporučených postupů po předchozí konzultaci s maminkou a jejím doprovodem. Nelze připustit ani doprovod bez přítomnosti zodpovědného personálu porodního sálu. Pokud má maminka tuto představu verifikovanou v porodním plánu, bylo by vhodné, v zájmu všech zúčastněných, vyhledat porodnici, která tuto možnost nabízí nebo akceptuje.
Akceptujeme přítomnost dul. I tato přítomnost má svá pravidla – dula není mluvčím maminky a není vykonavatelem odborné péče. Pokud určitá dula pravidla opakovaně porušuje, bude z porodního sálu vykázána a v budoucnosti již nebude jako doprovod akceptována (může chodit do porodnic, kde její přístup bude akceptován).
Zdravotnický personál gynekologicko-porodnického oddělení je vždy připraven výše uvedené stanovisko vysvětlit, vyložit a dle možností sladit představy rodiček s možnostmi oddělení.
V úctě kolektiv gynekologicko-porodnického oddělení
Prim. MUDr. Bohumil Svoboda
