Anatomie ledvin

Pohled zpředu:

1. kůra ledviny (cortex renalis) světlejší s hnědým nádechem, uspořádaná v 5 - 8mm široké zóně podél obvodu
2. dřeň ledviny (medulla renalis) tmavší, s žíhanou kresbou, místy dosahuje až do hilu ledviny, vytváří charakteristické celky ledvinové pyramidy
3. ledvinové pyramidy (pyramides renalis) útvary kuželovitého tvaru, s bazí obrácenou ke kůře a s vrcholem dosahujícím na povrch hilu ledviny
4. ledvinová pánvička (pelvis renalis)
5. močovod (ureter)

Pohled zezadu:

1. horní pól (extremitas superior) zaoblený
2. vazivové pouzdro (capsula fibrosa) tenké vazivové pouzdro, které kryje povrch ledviny; kapsulu lze na zdravé ledvině po naříznutí sloupnout,
3. zevní okraj ledviny (margo lateralis) konvexní okraj ledviny
4. dolní pól (extremitas inferior) zaoblený podobně jako horní pól ledviny
5. vnitřní okraj ledviny (margo medialis) uprostřed vtažený jako hilus ledviny

Dělení nádorů parenchymu ledvin:

1) Benigní (nezhoubné)

• renální adenom
• onkocytom

2) Maligní (zhoubné)

• konvenční světlobuněčný karcinom ledviny
• papilární renální karcinom
• sarkomatoidní karcinom ledviny

Epidemiologické poznámky

Karcinom ledviny představuje 85 % všech zhoubných nádorů ledvin a 3 % všech solidních nádorů u dospělých. Každoročně je zjištěno v Evropské unii dvacet tisíc a v USA třicet tisíc nových nemocných s tímto onemocněním. Nejvyšší výskyt onemocnění je mezi 50. - 70. rokem života, ale není vzácností ve čtvrtém decéniu. Opakovaně se setkáváme s novými nemocnými i v nižších věkových skupinách (třetí, ale i druhé decénium). Zhoubný nádor ledviny se vyskytuje dvakrát častěji u mužů než u žen. Na 30% vzrůstu incidence v posledních deseti letech se podílí řada faktorů, významně pak zejména možnosti včasnější diagnostiky s častými náhodnými nálezy asymptomatických nádorů, které jsou zpravidla i svým nižším stadiem spojeny s lepší prognózou.

Příznaky nádorů ledviny:

Klasickou trias příznaků (hematurie, hmatná rezistence a bolest v boku, v zádech) nádorů ledvin lze pozorovat v současné době méně často. Je totiž spíše příznakem již pokročilého onemocnění. V současnosti se karcinom ledviny nejčastěji projevuje hematurií nebo jenom nespecifickými příznaky. Stále častěji je náhodným nálezem při ultrasonografickém či CT vyšetření břicha pro jiné onemocnění. Generalizované onemocnění se může manifestovat nejen paraneoplastickými příznaky (horečka, hypertenze, polycytémie, neuropatie a hyperkalcémie), ale také klinickými symptomy metastáz podle jejich lokalizace - nejčastěji patologické zlomeniny např. obratlů.

Vyšetřovací metody:

1. Močový sediment - může odhalit přítomnost červených krvinek v moči
2. Ultrasonografie - je v naprosté většině případů prvním vyšetřením. Její význam potvrzuje skutečnost, že skoro 2/3 nově diagnostikovaných lokalizovaných nádorů ledvin jsou zjištěny náhodně při sonografickém vyšetření.
3. CT - výpočetní tomografie - jeho senzitivita je přes 90 % a diagnostikuje i malá nádorová ložiska, která je potom možné léčit „konzervativním“ chirurgickým výkonem.
4. AngioCT - ještě názorněji pomáhá upřesnit patologické cévní zásobení nádorového onemocnění a přítomnost nádorových trombů v ledvinných žilách a dolní duté žíle
5. RTG plic event. CT plic - doplňujcí vyšetření k posouzení rozsahu onemocnění
6. Scintigrafie ledvin MAG 3 - pomáhá před operací ozřejmit funkční schopnost každé ledviny a někdy tak nepřímo určuje metodu a způsob operace a pooperační péče
7. Scintigragie kostí - zobrazuje nádorové metastázy skeletu

CT ledviny CT, kde pravá ledvina je po resekci Habibovým nožem (žluté místé nalevo - jizva a hematom asi jeden měsíc od operace)

Léčba nádorů ledviny:

Definitivní podobu léčby zhoubných nádorů ledvin určuje staging - rozsah nádorového postižení včetně metastáz, grading - stupeň vyzrálosti nádorového procesu a histologický obraz. Léčbu tedy začínáme chirurgickým zákrokem, při kterém získáme materiál k histologickému zpracování.

I. Chirurgická léčba:

Chirurgické odstranění nádoru (resekce) ledviny, nebo kompletní odstranění ledviny (nefrektomie) lze provést několika způsoby. Vždy záleží na umístění a velikosti nádoru, přítomnost nádorového trombu, postižení uzliz a event. prorůstání do okolních orgánu, a na jiných přidružených nemocech pacienta

A) Nefrektomie (odstranění celé ledviny):

1. klasická (otevřená) operace - řez cca 15 cm pod pravým či levým žeberním obloukem
2. laparoskopická operace
3. ručně asistovaná laparoskopická operace pomocí laparoskopického disku

B. Parciální nefrektomie

resekce nádoru ledviny do 4 cm v průměru - tvz. NSS - nefron sparing surgery - nefron záchovná operace:

1. klasická
2. laparoskopická
3. ručně asistovaná laparoskopická operace pomocí laparoskopického disku u metastatického postižení - kosti, plíce, játra, mozek, etc.

II. Chemoterapie:

1. Bevacizumab - Avastin
2. Sorafenib - Nexavar
3. Sunitinib - Sutent
4. Erlotinib - Tarceva

III. Imunoterapie (biologická terapie):

1. INFα - Interferon alfa (Roferon A) - jedná se o cytokán, zabraňuje tvoření nových nádorových cév a znižuje tvoření nových nádorových buněk.
2. IL2 - Interuekin 2
3. Kombinace INFα a IL2

Laparoskopický disk - umožňuje vsunutí ruky operatéra a manipulaci uvnitř dutiny břišní bez úniku oxidu uhličitého.

Laparoskopická ručně asistovaná resekce zhoubného onemocnění ledvin a regulérní heminefrektomie s využitím radiofrekvenčního generátoru HABIB 4X

Od ledna 2007 bylo do dubna 2007 na oddělení urlogie provedeno 9 ručně asistovaných laparoskopických operací s využitím radiofrekvenčního generátoru HABIB 4X. V sedmi případech se jednalo o resekci nádorového postižení ledviny v různé lokalizaci (horní, dolní pól, parahilová oblast) a ve dvou případech šlo o regulérní heminefrektomii.

Jednalo se o pacienty s nádorovým postižením ledviny - histologicky byl zjištěn karcinom z jasným buněk a v jednom případě se jednalo o onkocytom. Odoperováni byli pacienti s nádorem do velikosti 4cm v průměru, přednost jsme dali pacientům bez dřívějších operačních výkonů v dutině břišní. Staging nádorového postižení byl T1-3 N0-1 M0. Průměrná velikost operovaných nádorů byla 37mm (25-50mm) u pacientů s BMI 30 a méně.

Předoperační příprava pacientů nedoznala žádné změny oproti klasickým dříve používaným metodám - tj. antibiotická profylaxe, příprava střev, antikoagulační profylaxe. Operační výkon provádí hlavní operatér za pomoci asistenta, dále jsou přítomni anesteziolog se sestrou, instrumentářka, obíhací sestra, sanitář a technik k obsluze Habibova nože.

Habibův nůž a detail čtyř jehel:

Generátor radiofrekvenčích vln a habibův nůž

Habibův nůž je speciální přístroj, který využívá generátor radiofrekvečních vln, které jsou soustředěny mezi čtyři paralaleně umístěné jehly, mezi kterými dochází ke kompletní koagulaci parenchymatózních orgánů. Ve světě i u nás se běžně využívá v ablaci jaterních nádorů či metastáz, plic, dělohy, pankreatu. K resekci ledvin byl využit v Evropě poprvé na našem oddělení. Tento nástroj navrhl a sám využívá prof. Nagi Habib z Londýnské univerzity, šéfchirurg onkochirurgického oddělení, který byl osobně přítomen 9. ledna 2007 na operačním sále v Jablonci nad Nisou při prvních provedených operacích.

Vlastní operaci pacienta provádíme v poloze na zádech s podložením operované strany pod lopatou kyčelní a lopatkou, s nakloněním operačního stolu. Lap disk umisťujeme buď pod pupkem ve střední čáře nebo pararektálně vpravo či vlevo v závislosti na anatomických poměrech pacienta. Dále zavádíme dva porty 10 mm nad pupek pro optiku a Habibův nůž a harmonický skalpel, event. další pomocný trokar 10 mm vpravo subkostálně pro retraktor na játra.

Po zavedení lap disku, vytvoření pneumoperitonea a zavední trokarů uvolňujeme pomocí harmonického skalpelu operovanou ledvinu s obnažením nádoru a za kontroly zraku i manuální palpace se zavádí habibův nůž cca 1cm od okraje nádoru kolmo na ledvinu a jehlami pronikáme napříč orgánem. Tento postup se zopakuje v požadovaném rozsahu ve dvou řadách, které se vzájemně překrývají. Tak dochází ke kompletní koagulaci a oddělení nádoru v dostatečné vzdálenosti, neboť samotný řez je veden již ve zdravé tkáni ledviny, a resekční linie je makro i mikroskopický zcela intaktní. Koagulační linii poté odstřihneme nůžkami bez nutnosti další koagulace. Získáme tak histologický materiál, neboť nedochází k destrukci nádorové tkáně, ale k regulérní resekci tumoru. V případě heminefrektomie se před operací ještě zavádí ureterální stent s metylénou modří, která signalizuje event. únik barviva koagulovanými kalichy, které se pak jednouchým stehem sešijí.

Průměrná délka operačních výkonů dosahovala 95 min (60 - 175 min), krevní ztráty se pohybovaly od 0 - 500 ml krve, průměrná ztráta činila 150 ml. Průměrná doba hospitalizace trvala 5,7 dní (4 - 8 dní).

Nespornou výhodou celého operačního postupu je absence nutnosti clamu na hilových cévách, ledvina tak zůstává v průběhu operace kontinuálně kompletně vyživována. Habibův nůž dokáže zkoagulovat i arkvátní cévy v takto prokrveném terénu.

Důvodů, proč jsme se rozhodli přistoupit k novému operačnímu postupu i využití nové operační metody, je několik. Rychlost provedení resekce tumoru ledviny či heminefrektomie bez nutnosti přerušení cévního zásobení po dobu výkonu. Jedná se o tvz. nefron sparing operaci - tj. nefron zachovávající operační výkon, který je obzvláště důležitý u bilaterálního postižení (v jednom našem případě byla provedena nefrektomie vlevo a v jedné době parciální resekce na druhé ledvině). Dále jsou to manuální a optická kontrola operačního pole s možností okamžitého zásahu operatéra při krvácení, nízké krevní ztráty, kratší doba hospitalizace, rychlejší návrat do předoperační aktivity, což vše vede ke snížení celkových ekonomických nákladů.

Zatím nám není známo, že by tento postup a metodu využívalo i jiné urologické oddělení v České republice. Víme, že ablaci tumorů ledvin provádí radiologové pod CT kontrolou u pacientů, jejichž zdravotní stav operační výkon s nutností anestezie nedovoluje. Dochází však k destrukci tkáně bez možnosti histologické verifikace a bez jistoty kompletního odstranění.

Generátor radiofrekvenčích vln

Fotogalerie a informace z první operace nádoru ledviny provedena touto metodou ZDE

Materiál zpracovala MUDr. Markéta Matějková, urologie